Adoptieformulier

De collage wordt opgebouwd uit afzonderlijke elementen ('Basisplaatjes') die met pixels worden ingevuld. U kunt deze plaatjes adopteren voor een bedrag van € 37,50 per plaatje. Collectieve adoptie is natuurlijk ook mogelijk. Zo levert u een bijdrage aan het maatschappelijk imago van uw favoriete club én aan de overlevingskansen van mensen die getroffen worden door een plotselinge hartstilstand.



   
  Adoptieformulier
Namens wie reageert U   :   Particulier    Bedrijf
Aanspreektitel  :  
* Achternaam   :  
* Adres   :  
* Huisnummer   :  
* Postcode   :  
* Woonplaats   :  
* Telefoon nr.   :  
* Emailadres   :  
* Website url      
 
 Plaatje(s) adopteren
* Hoeveel plaatjes wilt u adopteren?  :
   á € 37,50 per stuk [?]
Ik wil graag  :  
Naamvermelding Website  :
  [?]
 
 Betalingswijze
* Ik maak het verschuldigde bedrag over op
rekeningnummer 1564.64.047 t.n.v.
Stichting Twente Hart Safe te Hengelo o.v.v. FC Twente 		 :   
Ik betaal na ontvangst van een factuur  :  [?]
 

  Ik ga akkoord met verzending

 

   


Stichting Twente Hart Safe vindt uw privacy erg belangrijk en zal dan ook zorgvuldig met uw persoonsgegevens omgaan. Uw gegevens worden niet verstrekt aan derden. Wij gebruiken uw gegevens voor onze administratie, om u te informeren over ons werk en om uw steun te vragen voor acties. Met het doorgeven van uw e-mailadres geeft u Stichting Twente Hart Safe toestemming hiervoor ook uw e-mailadres te gebruiken.